מכתב פתוח מאת פרופ' סוחריט בהקדי לקנצלרית גרמניה ד"ר אנגלה מרקל 05 Apr 2020

מכתב פתוח מאת ד"ר סוחריט בהקדי (Sucharit Bhakdi), פרופסור אמריטוס למיקרוביולוגיה רפואית באוניברסיטת יוהנס גוטנברג, מיינץ (Johannes Gutenberg University Mainz), לקנצלרית גרמניה ד"ר אנגלה מרקל. פרופסור בהקדי קורא להעריך מחדש בדחיפות את התגובה ל-Covid‑19 ושואל את הקנצלרית חמש שאלות מפתח. המכתב נשלח ב-26 במרץ. זהו תרגום בלתי רשמי; ראו את המכתב המקורי בגרמנית כקובץ PDF.

מכתב פתוח

קנצלרית יקרה,

כפרופסור אמריטוס באוניברסיטת יוהנס-גוטנברג במיינץ, וכמנהל ותיק במכון למיקרוביולוגיה רפואית, אני מרגיש מחויבות להעלות לדיון ביקורתי את המגבלות מרחיקות הלכת על החיים הציבוריים שאנו מפעילים כרגע על מנת להפחית את התפשטותו של נגיף Covid‑19.

אומר מפורשות, שאין בכוונתי להמעיט בחומרת הנגיף או להפיץ מסר פוליטי זה או אחר. עם זאת, אני מרגיש שמחובתי לתרום תרומה מדעית להעמדת הנתונים והעובדות שבידינו בפרספקטיבה הראויה - ובנוסף, להעלות שאלות שעלולות ללכת לאיבוד בדיונים הסוערים.

הסיבה לדאגתי נעוצה, יותר מכל, בהשלכות הסוציו-אקונומיות הבלתי צפויות של אמצעי ההכלה הדרסטיים אשר מיושמים כיום באזורים נרחבים של אירופה, ואשר כבר נהוגים בהיקף נרחב גם בגרמניה.

רצוני הוא לדון בביקורתיות - ועם המבט לעתיד ההכרחי - על היתרונות והחסרונות של הגבלת החיים הציבוריים וההשפעות ארוכות הטווח הנובעות ממנה.

להלן אני מציב חמש שאלות שעד כה לא נענו בצורה מספקת, אך הכרחיות לצורך ניתוח מאוזן.

אני מבקש את תגובתך המהירה, ופונה אל הממשל הפדרלי בבקשה לפתח אסטרטגיות המגנות באופן יעיל על קבוצות הסיכון, ללא הגבלה רחבת-היקף של החיים הציבוריים, ומבלי לזרוע את הזרעים לקיטוב קיצוני עוד יותר של החברה מזה שכבר נגרם.

בכבוד רב,

פרופ' אמ. ד"ר מד. סוחריט בהקדי
Prof. em. Dr. med. Sucharit Bhakdi

1. סטטיסטיקה

בתחום המחקר הזיהומי - אשר נוסד על ידי רוברט קוך עצמו - נעשית הבחנה מסורתית בין זיהום למחלה. מחלה דורשת ביטוי קליני [1]. לכן, רק חולים עם תסמינים כמו חום או שיעול צריכים להיכלל בסטטיסטיקת מקרי הקורונה כמקרים חדשים.

במילים אחרות, מקרה הדבקה חדש - כפי שנמדד על ידי בדיקת Covid‑19 - לא אומר בהכרח כי עסקינן בחולה הזקוק למיטה בבית חולים. אף על פי כן, ההנחה כיום היא כי חמישה אחוזים מכלל הנדבקים חולים באורח קשה ודורשים הנשמה. תחזיות המבוססות על הערכה זו מראות כי מערכת הבריאות עלולה להגיע למצב של עומס-יתר.

שאלתי: האם התחזיות מבדילות בין אנשים שנדבקו ואינם מראים תסמינים, לבין אנשים חולים הלכה למעשה - כלומר מפתחים תסמינים?

2. מידת הסכנה

מספר נגיפים ממשפחה הקורונה מסתובבים זה זמן רב - ברוב המקרים ללא תשומת לב מהתקשורת [2]. אם יתברר כי אין לייחס לנגיף ה-Covid‑19 פוטנציאל סיכון גבוה משמעותית מאשר נגיפי הקורונה שכבר מסתובבים, ברור כי כל אמצעי הנגד יהפכו מיותרים.

העיתון הבינלאומי המוכר International Journal of Antimicrobial Agents יפרסם בקרוב מאמר העוסק בדיוק בשאלה זו. תוצאות ראשוניות של המחקר כבר בידינו, והן מובילות למסקנה כי הנגיף החדש אינו שונה מנגיפי קורונה מסורתיים מבחינת דרגת הסכנה. המחברים מבטאים זאת כבר בכותרת המאמר "SARS-CoV-2: פחד לעומת נתונים" [3].

שאלתי: מה רמת עומס העבודה הנוכחי של יחידות טיפול נמרץ עם אנשים שאובחנו ב-Covid‑19 בהשוואה לרמת העומס בטיפול בנגיפי קורונה אחרים, ועד כמה יובאו בחשבון נתונים אלה בהמשך קבלת ההחלטות על ידי הממשלה הפדרלית? בנוסף: האם המחקר הנ"ל נלקח בחשבון בתכנון עד כה? גם כאן, כמובן, "אבחנה חיובית" פירושה שהנגיף ממלא תפקיד מכריע במצב המחלה של המטופל, ולא מצב בו למחלות קודמות יש תפקיד גדול יותר.

3. תפוצה

על פי דיווח ב-Süddeutsche Zeitung, אפילו למכון רוברט קוך, המצוטט לעיתים קרובות, לא ידוע בדיוק כמה אנשים נבדקו עבור Covid‑19. עובדתית, לאחרונה נצפתה בגרמניה עלייה מהירה במספר המקרים בד בבד עם הגדלת היקף הבדיקות [4].

לכן סביר לחשוד, שהנגיף כבר התפשט מבלי משים באוכלוסייה הבריאה. יש לכך שתי השלכות: ראשית, המשמעות היא ששיעור התמותה הרשמי - ב-26 במרץ 2020, למשל, היו 206 מקרי מוות מכ-37,300 הדבקויות, או 0.55% [5] - הוא גבוה מדי; ושנית, פירוש הדבר שכמעט לא ניתן יהיה למנוע את התפשטות הנגיף באוכלוסייה הבריאה.

שאלתי: האם כבר בוצע מדגם אקראי של האוכלוסייה הכללית הבריאה כדי לאמת את מידת ההתפשטות האמיתית של הנגיף, או האם מדגם כזה מתוכנן לעתיד הקרוב?

4. תמותה

החשש מעלייה בשיעור התמותה בגרמניה (כיום 0.55%) הוא נושא הזוכה לתשומת לב תקשורתית גדולה במיוחד. אנשים רבים חוששים שהמצב יכול להגיע לרמות באיטליה (10%) ובספרד (7%) אם לא נפעל בזמן.

במקביל, ברחבי העולם נפוץ הנוהל המוטעה לדווח על מקרי מוות מהנגיף ברגע שנקבע כי הנגיף היה נוכח בזמן המוות - ללא קשר לגורמים אחרים. זה מפר עיקרון בסיסי בתורת הזיהומים: רק כאשר בטוח שפתוגן מילא תפקיד משמעותי במחלה או במוות, ניתן לבצע אבחנה הכוללת אותו. איגוד האירגונים הרפואיים המדעיים בגרמניה כותב במפורש בהנחיותיו: "בנוסף לסיבת המוות, חובה לציין שרשרת סיבתית עם המחלה העומדת בבסיסה במקום השלישי בתעודת הפטירה. לעיתים יש חובה לציין גם שרשראות סיבתיות באורך ארבע." [6]

נכון לעכשיו אין מידע רשמי לגבי האם, לפחות בדיעבד, נערכו ניתוחים ביקורתיים יותר של הרישומים הרפואיים בכדי לקבוע כמה מקרי מוות אכן נגרמו כתוצאה מהנגיף.

שאלתי: האם גרמניה פשוט נגררה אחר מגמה זו של חשד כללי ב-Covid‑19? כמו כן: האם הכוונה להמשיך בסיווג הלא-ביקורתי כמו במדינות אחרות? כיצד, אפוא, תתבצע ההבחנה בין מקרי מוות הקשורים באמת לקורונה, ובין נוכחות מקרית של הנגיף בזמן המוות?

5. יכולת ההשוואה

המצב המחריד באיטליה משמש שוב ושוב כבסיס להשוואה. עם זאת, תפקידו האמיתי של הנגיף במהלך האירועים במדינה זו אינו ברור לחלוטין מסיבות רבות - לא רק מכיוון שנקודות 3 ו -4 לעיל חלות גם כאן, אלא גם מכיוון שקיימים גורמים חיצוניים יוצאי דופן שהופכים את האזורים הללו לפגיעים במיוחד.

אחד הגורמים הוא זיהום האוויר המוגבר בצפון איטליה. על פי הערכות של ארגון הבריאות העולמי, זיהום אוויר זה, גם ללא הנגיף, הביא ליותר מ-8,000 מקרי מוות נוספים בשנת 2006, ב-13 הערים הגדולות באיטליה בלבד [7]. המצב לא השתנה באופן משמעותי מאז [8]. לסיום הוכח גם כי זיהום אוויר מעלה משמעותית את הסיכון למחלות ריאה ויראליות בקרב אנשים צעירים וקשישים [9].

יתר על כן, 27.4% מהאוכלוסייה הפגיעה במיוחד במדינה זו מתגוררים עם צעירים, ובספרד עד 33.5%. בגרמניה נתון זה הוא שבעה אחוזים בלבד [10]. בנוסף, לדברי פרופ' ד"ר ריינהרד בוסה (Reinhard Busse), ראש המחלקה לניהול מוסדות בריאות באוניברסיטת ברלין, גרמניה מצוידת משמעותית טוב יותר מאשר איטליה מבחינת יחידות טיפול נמרץ - ביחס של פי 2.5 [11].

שאלתי: אילו מאמצים נעשים בכדי ליידע את האוכלוסייה על ההבדלים היסודיים הללו, ולגרום לאנשים להבין שתרחישים כמו אלה שבאיטליה או ספרד אינם מציאותיים כאן?

מראי מקום:

[1] Fachwörterbuch Infektionsschutz und Infektionsepidemiologie. Fachwörter – Definitionen – Interpretationen. Robert Koch-Institut, Berlin 2015. (abgerufen am 26.3.2020)

[2] Killerby et al., Human Coronavirus Circulation in the United States 2014–2017. J Clin Virol. 2018, 101, 52-56

[3] Roussel et al. SARS-CoV-2: Fear Versus Data. Int. J. Antimicrob. Agents 2020, 105947

[4] Charisius, H. Covid-19: Wie gut testet Deutschland? Süddeutsche Zeitung. (abgerufen am 27.3.2020)

[5] Johns Hopkins University, Coronavirus Resource Center. 2020. (abgerufen am 26.3.2020)

[6] S1-Leitlinie 054-001, Regeln zur Durchführung der ärztlichen Leichenschau. AWMF Online (abgerufen am 26.3.2020)

[7] Martuzzi et al. Health Impact of PM10 and Ozone in 13 Italian Cities. World Health Organization Regional Office for Europe. WHOLIS number E88700 2006

[8] European Environment Agency, Air Pollution Country Fact Sheets 2019, (abgerufen am 26.3.2020)

[9] Croft et al. The Association between Respiratory Infection and Air Pollution in the Setting of Air Quality Policy and Economic Change. Ann. Am. Thorac. Soc. 2019, 16, 321–330.

[10] United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. Living Arrange­ments of Older Persons: A Report on an Expanded International Dataset (ST/ESA/SER.A/407). 2017

[11] Deutsches Ärzteblatt, Überlastung deutscher Krankenhäuser durch Covid‑19 laut Experten unwahrscheinlich, (abgerufen am 26.3.2020)